Invasive treatment to control neuropathic pain / Tratamento invasivo para o controle da dor neuropática

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Distress, allied to neuropathic pain persistence and its refractory nature, often leads patients to accept invasive procedures. Neuropathic pain control is a major medical challenge requiring approaches and decisions especially based on effectiveness, risks and costs. This study aimed at reviewing these aspects related to major invasive procedures. CONTENTS: Major invasive procedures to control neuropathic pain are presented. Initially, classically reversible anesthetic blocks; then invasive neuromodulation techniques using electric current application and the magnetic field generated by it becomes a target to be stimulated, inhibited or modified in the nervous system (central, peripheral or autonomic); and, finally, ablative procedures including anesthetic methods administering neurolytic agents rather than anesthetics and neurosurgeries using different methods to injure the nervous system to control painful neuropathic discomfort. CONCLUSION: Patients eligible to invasive procedures to control neuropathic pain have, in addition to pain itself, a mixed distress including the collection of repeated delusions at every treatment failure. They have reserved prognosis with regard to total cure and, unfortunately, relieve obtained with invasive treatment in general does not reach persistent and high rates. In such adverse situation, these partial results of decreasing original pain intensity may be interpreted as acceptable, provided the impact on final quality of life is positive. Maybe, the rare exceptions are good results obtained with typical idiopathic/cryptogenic neuralgias ironically excluded from the stricter interpretation of the new pathophysiologic classification of neuropathic pains.

RESUMO JUSTFICATIVA E OBJETIVOS: O sofrimento aliado à persistência e refratariedade da dor neuropática frequentemente leva seu portador a aceitar tratamentos invasivos. O controle da dor neuropática representa um desafio médico importante necessitando adoção de condutas e decisões baseadas, principalmente, em efetividade, riscos e custos. O escopo deste estudo foi a revisão desses aspectos relacionados aos principais procedimentos invasivos CONTEÚDO: São apresentados os principais procedimentos invasivos utilizados para o controle da dor neuropática. Inicialmente, os bloqueios anestésicos, classicamente reversíveis; depois as técnicas de neuromodulação invasiva que utilizam a aplicação de corrente elétrica e o campo magnético por ela gerado em alvos a serem estimulados, inibidos ou modificados, no sistema nervoso (central, periférico ou autônomo); e, finalmente, os procedimentos ablativos que incluem os métodos anestésicos que administram agentes neurolíticos ao invés de anestésicos, e, as neurocirurgias que utilizam métodos diversos de produção de lesões no sistema nervoso para o controle do desconforto doloroso neuropático. CONCLUSÃO: Os pacientes que se apresentam como candidatos a receberem indicações de procedimentos invasivos para controle de dores neuropáticas, possuem além do inerente à própria dor, sofrimento misto, que inclui a coleção de desilusões reiteradas a cada insucesso de tratamento. Possuem prognóstico reservado no que tange a plena cura, e, infelizmente, o alívio obtido com o tratamento invasivo, em geral, não atinge taxas persistentes e elevadas. Nessa situação tão adversa esses resultados parciais de redução da intensidade da dor original possam ser interpretados como aceitáveis desde que o impacto na qualidade de vida final seja positivo. Talvez, as raras exceções, recaiam sobre os bons resultados obtidos com as neuralgias típicas, idiopáticas/criptogenéticas, ironicamente, excluídas da interpretação mais rígida da nova classificação fisiopatológica das dores neuropáticas.

Incapacidade relacionada à dor lombar crônica: prevalência e fatores associados / Disability related to chronic low back pain: prevalence and associated factors / Incapacidad relacionada con el dolor lumbar crónico: prevalencia y factores asociados

A incapacidade relacionada à dor lombar crônica (DLC) é um fenômeno complexo e multifatorial. O objetivo desse estudo foi identificar a prevalência e os fatores associados à incapacidade em pacientes com dor lombar crônica. Estudo transversal com amostra composta por 177 pacientes com DLC, de três serviços de saúde; que responderam ao formulário com dados demográficos, ao Inventário de Depressão de Beck, às Escalas Oswestry Disability Index, de autoeficácia para dor crônica, Tampa de Cinesiofobia e de Fadiga de Piper. A prevalência de incapacidade foi de 65% (IC95%: 57,5 - 72,0) e era de moderada a grave em 80,7% dos pacientes. O modelo de regressão múltipla identificou três fatores independentemente associados à incapacidade: ausência de trabalho remunerado, autoeficácia baixa e depressão. Os fatores associados à incapacidade identificados são modificáveis. Intervenções como recolocação no trabalho, tratamento para a depressão e reconceitualização da crença de autoeficácia podem ter um impacto importante na prevenção e redução de incapacidade.

Disability related to chronic low back pain (CLBP) is a complex and multidimensional phenomenon. The aim of the study was to identify the prevalence of disability and factors associated with disability outcome in 177 CLBP adults. Respondents were recruited from three health care service centers and answered questions from: Demographic Identification Form, Oswestry Disability Index, Chronic Pain Self-efficacy Scale, Tampa Scale Kinesiophobia, Beck Depression Inventory, and the Revised Piper Fatigue Scale. The prevalence of disability among the respondents was 65% (95% CI: 57.5 - 72.0), and disability was moderate to severe in 80.7% of them. The multiple regression model identified three factors as independently associated with disability: work situation, low self-efficacy and depression. The factors identified to be associated with disability are modifiable. Interventions such as work relocation, depression treatment and re-conceptualization of self-efficacy may have an important impact in preventing and reducing disability in chronic low back pain patients.

La discapacidad relacionada con el dolor lumbar crónico (DLC) es complejo y multifactorial. El objetivo fue identificar la prevalencia y factores asociados a la discapacidad en pacientes con DLC. Estudio transversal con 177 pacientes de tres servicios de salud; que respondieron al formulario con los datos demográficos, Inventario de Depresión de Beck, Escala de discapacidad de Oswestry, autoeficacia para el dolor crónico, Tampa kinesiophobia and Piper fatiga. La prevalencia de la discapacidad fue del 65% (IC 95%: 57,5 a 72,0) y de moderada a severa en 80,7% de los pacientes. El modelo de regresión se identificó tres factores independientemente asociados con la discapacidad: la falta de trabajo, baja autoeficacia y la depresión. Los factores identificados son modificables. Intervenciones como el trabajo de sustitución, el tratamiento de la depresión y la reconceptualización de la creencia de la autoeficacia puede tener un impacto importante en la prevención y reducción de la discapacidad.

Radioterapia intersticial para o tratamento dos tumores encefálicos / Interstitial radiotherapy for treatment of brain tumors

É apresentado o resultado do tratamento com radiotrapia intersticial de 138 doentes com lesões neoplásicas encefálicas. Foram avaliados 50 doentes com glioblastoma multiforme, 45 com gliomas de baixo grau, 19 com astrocitomas anaplásicos, 23 com metástases e 1 com meningioma. Os resultados foram avaliados em relação a sexo, idade, índice de Karnofsky à época da execução do procedimento, volume e localização das lesões e realização ou não de craniotomia, radioterapia e quimioterapia como complemento do procedimento. Concluiu-se que a radioterapia intersticial é procedimento seguro, simples e eficaz para o tratamento de neoplasias sediadas no encéfalo.

Nucleotratotomia trigeminal estereotáxica no tratamento da dor facial atípica / Stereotactic trigeminal nucleotractotomy for treatment of atypical facial pain

As características funcionais e morfológicas da face, aliadas à complexidade do fenômeno doloroso, tornam favorável a existência de inúmeras fontes de dor facial, como procuraram demonstrar as várias classificações existentes a respeito. A nucleotratotomia trigeminal consistena ablação cirúrgica de núcleos trigeminais de segunda ordem e tratos.Dois casos de dor facial atípica refratários ao tratamento medicamentoso ou a outras formas nãooperatórias são discutidos. A intensidade da dor pré e pós-operatória foi avaliada pela Escala Visual Analógica. A técnica operatória é descrita. Os resultados imediatos foram satisfatórios em ambos os casos. Um doente teve recidiva da dor, com menor intensidade, dois meses após o procedimento e o outro estava assintomático oitomeses depois. Um doente apresentou ataxia transitória que regrediu em dois meses; o outro teve meningite bacteriana no pós-operatório. Aspectos terapêuticos e as bases fisiopatológicas da indicação cirúrgica são apresentados.

The functional and morphologic peculiarities of the face justify the occurrence of varied sources of pain. The trigeminal nucleotractotomy consists in a surgical lesion of secundary trigeminal nuclei and tracts.Two cases of atypical facial pain refractory to clinical treatments are discussed. The intensity of pain was evaluated by the Visual Analogic Scale. The surgical technique is described. The immediate results were satisfactory. One patient developed recurrent pain two months later,and the other was asymptomatic for eight months. One patient presented transitory ataxia and the other developed bacterial meningitis. The physiopathological basis of this procedure is discussed.

Dor facial atípica: caracterização de uma amostra / Atypical facial pain: characterization of a sample

As características funcionais e morfológicas da face, aliadas à complexidade do fenômeno doloroso, tornam a face favorável à existência de inúmeras fontes de dor como procuram demonstrar as várias classificaçöes existentes a respeito. No período de janeiro de 19986 a março de 1993, 57 dorntes com dor facial de etiologia incerta foram submetidos a avaliaçöes neurológica, bucomaxilofacial, psiquiátrica, psicológica e de medicina física. Foram também investigados, por procedimentos de imagem do crânio, coluna cervical e exames de laboratório, incluindo o do líquido cefalorraquidiano. A idade média dos doentes foi de 51 anos. Trinta e nove doentes (68 por cento) eram do sexo feminino. O tempo de história da dor variou de 1 mês a 23 anos, com média de 61,8 meses. A dor em queimação foi a mais frequente (43 por cento) seguida de latejante (33 por cento)...

Alívio da dor crônica näo neoplásica com opiáceos / Non oncologic chronic pain relief with opioids

o uso de opiáceos para o controle da dor crôncia näo relacionada ao câncer é controverso. Avaliar o alívio da dor e as mudanças nas atividades de vida diárias advindas da infusäo intratecal de opiáceos em 11 doentes, com dor crônica näo neoplásica, foram os objetivos deste estudo. Todos os doentes haviam previamente sido submetidos a diversas modalidades terapêuticas sem alívio significativo. Os doentes foram solicitados a avaliar as características da dor e as atividades de vida diária comparando-as antes e após o tratamento com opiáceo intratecal por meio de sistemas implantados. Observou-se alívio da dor. No entanto, melhora da funcionalidade näo foi observada com a mesma magnitude.

Radioterapia intersticial para o tratamento dos tumores encefálicos / Interstitial radiotherapy for treatment of brain tumor

É apresentado o resultado do tratamento com radioterapia intersticial de 138 doentes com lesoes neoplásicas encefálicas. Foram avaliados 50 doentes com glioblastoma multiforme, 45 com gliomas de baixo grau, 19, com astrocitomas anaplásicos, 23, com metástases e, um com meningioma. Os resultados foram avaliados em relaçao ao sexo, idade, índice de Karnofsky durante execuçao do procedimento, volume e localizaçao das lesoes e realizaçao ou nao de craniotomia, radioterapia e quimioterapia como complemento ao procedimento. A média de idade foi 48,3 anos e 52,2 dos doentes eram do sexo feminino. Crises convulsivas generalizadas, déficit motor, cefaléia, anormalidades mentais, anormalidades visuais, vertigens e comprometimento da linguagem foram os sintomas ou as apresentaçoes clínicas mais comum nesses doentes. A média do índice de Karnofsky quando da realizaçao do procedimento foi 76,23 e, a mediana do volume dos tumores, 38,83 cm3. Os tumores estavam principalmente localizados nos lobos ou segmentos cerebrais (63,0 por cento ), seguindo-se os localizados profundamente no cérebro (21,8 por cento ) ou no tronco encefálico (3,8 por cento ). A dose de irradiaçao na periferia das lesoes foi 6OGy. Baixa taxa de dose proporcionada por 125I ou 192Ir ou alta taxa de dose proporcionada por 192Ir, foram, respectivamente empregados em 73,6O/o, 16,0 por cento e em 1O,4 por cento dos procedimentos. A craniotomia foi realizada em 51,9O/o dos doentes. Telerradioterapia foi aplicada em 27,90/0 dos casos, quimioterapia em 4,5 por cento e radioterapia e quimioterapia em 20,3 por cento . Derivaçao ventriculo-peritoneal, drenagem dos cistos tumorais, drenagem cisto-peritoneal e correçao cirúrgica de fistula liquórica foram os procedimentos adicionais realizados em alguns desses doentes, A média de acompanhamento desde a instalaçao dos sintomas até o tratamento foi 25,7 meses e, após o procedimento, 16,1 meses. Nao foi observada a relaçao entre o volume da lesao, localizaçao do tumor e realizaçao ou nao de craniotomia com a probabilidade de sobrevida na curva de Kapian-Meier. Doentes com menos de 40 anos e com índice de Karnofsky mais elevado apresentaram evoluçao favorável. A média de sobrevida dos doentes com gliomas de baixo grau foi 42 meses e a probabilidade de sobrevida em cinco anos, superior a 50 por cento ; a média de sobrevida dos doentes com astrocitomas anaplásicos foi 34 meses e a probabilidade de sobrevida em cinco anos superior a 30 por cento ...(au)

Opiáceo intratecal na dor crônica näo neoplasica: alívio e qualidade de vida / Intrathecal opioids in chronic non-malignat pain: relief and life quality

O uso de agentes morfínicos para o controle da dor crônica nao relacionada a câncer é controverso. Este estudo aferiu o alívio da dor e as mudanças nas atividades de 11 doentes com dor crônica nao associada ao câncer, tratados pela infusao intratecal de fármacos morfínicos através de bombas implantáveis. A dor era neuropática em 5 doentes e miofascial em 6. A duraçao média da queixa álgica foi 5,3 anos. A média da intensidade da dor antes da infusao foi 8,6. Sete doentes apresentavam dor durante 6 ou mais horas por dia. Após o tratamento, a média de intensidade da dor reduziu-se para 3,9. Somente 1 doente manteve dor com duraçao superior a 6 horas. O tratamento melhorou o desempenho de 36,36 por cento dos aspectos funcionais avaliados. O tempo médio de tratamento foi 19,6 meses. A infusao crônica de agentes morfínicos por via intratecal proporcionou alívio da dor, mas nao melhorou a funcionalidade com a mesma magnitude.

Estimulaçäo elétrica da medula espinal para o tratamento da dor crônica: resultados / Eletrical stimulation of spinal cord for the treatment of chronic pain

Os resultados do tratamento de 50 doentes através do método da neuroestimulaçao da medula espinal sao apresentados. A dor foi decorrente de lesao traumática do cone medular e das raízes da cauda eqüina em 8 doentes, lesao da medula espinal em 14, neuropatia pós-herpética em 6, distrofia simpático-reflexa em 8, fibrose peridural em 6, doença oncológica em 1, avulsao das raizes do plexo braquial em 4 e decorrente da amputaçao de membros em 3 (dor em membro fantasma em 2 e no coto de amputaçao em 1). Os resultados foram considerados bons e excelentes, durante o período de seguimento, em 26 doentes (52 por cento). Vinte e quatro (48 por cento) nao se beneficiaram com a estimulaçao elétrica da medula espinal. Em 2 doentes o sistema implantado teve que ser removido devido a infecçao. Um dos doentes apresentou complicaçoes transitórias decorrentes de síndrome cordonal posterior. A estimulaçao elétríca da medula espinal nao contribuiu para o alívio da dor em 7 doentes com lesao traumática da medula espinal e raízes da cauda eqüina. Um doente teve excelente resultado após o implante; entretanto, observou-se recorrência da dor durante o acompanhamento clínico.Em 7 doentes com mielopatia, o resultado satisfatório obtido com o implante permaneceu durante o período de seguimento (mediana de 8,9 meses). Em doentes com nevralgia pós-herpética foram observados resultados bons e excelentes após o ato operatório; no entanto, foram observadas recorrência parcial da dor em l e recorrência total em outro. Dentre os 7 doentes com distrofia simpático-reflexa, a estimulaçao da medula espinal resultou no alívio imediato e persistente da sintomatologia em 6. Um doente apresentou recorrência da dor. A estimulaçao elétrica da medula espinal propiciou alívio imediato da dor em 2 doentes com avulsao das raizes do plexo braquial. Entretanto, a dor recorreu em 1.Um doente com dor no coto de amputaçao e 2 com dor no membro fantasma nao apresentaram alívio com estimulaçao elétrica da medula espinal. O doente com dor oncológica visceral apresentou resultado satisfatório durante os 2 últimos meses de vida.Baseado na análise deste trabalho, é possível concluir que a estimulaçao elétríca da medula espinal é especialmente recomendada para o tratamento das síndromes neuropáticas com lesao mínima ou parcial das estruturas nervosas, como as que ocorrem em casos de distrofia simpático-reflexa, radiculopatias ou lesao parcial da medula espinal.

Sistemas implantáveis de infusäo de drogas em doentes com dor oncológica de difícil controle / The implant of pump system for narcotic infusion for the treatment of cancer pain

Muitos doentes com afecçöes de origem oncológica näo podem ser medicados oralmente por näo tolerarem a medicaçäo, ou por déficit no processo de absorçäo. Muitos outroa, apresentam dor rebelde aos analgésicos administrados sistematicamente. Os autores descrevem a experiência adquirida com 60 implantes de bombas e 10 implantes subcutâneos de câmara destinados à infusäo de medicaçäo narcótica, no compartimento epidural, subaracnóideo e/ou intraventricular, para o tratamento da dor de origem oncológica. Concluem que o procedimento de implante de câmara ou de bomba de infusäo é simples, seguro e eficaz

Sistemas de analgesia peridural / Epidural analgesia systems

Os autores descrevem os resultados do tratamento de 25 doentes com dor de díficil controle, tratados pelo método de analgesia peridual. A analgesia propiciada pela administraçäo peridual, subaracnóidea e intraventricular de fármacos analgésicos é utilizada para o tratamento da dor rebelde à farmacoterapia sistêmica há muitos anos. Há controvérsias na literatura relacionadas aos benefícios e riscos deste método e, estudos que avaliem sua efetividade, complicaçöes e custo na realidade nacional, säo ainda necessários. Apesar de eficaz, complicaçöes e adversidades tais como infecçöes, deslocamentos e quebra de cateter, náuseas, vômitos, prurido e disforia foram observados

Microcompressäo do gânglio de Gasser com baläo Fogarty para o tratamento da neuralgia do trigêmeo / Microcompression of Gasserian ganglion with Fogarty ballon for treatment of trigeminal neuralgia

A introduçäo da técnica de microcompressäo do gánglio de Gasser por Mullan e Lichtor, em 1978, para o tratamento da neuralgia do trigêmeo, sem dúvida, trouxe grande contribuiçäo ao arsenal desta afecçäo. Os autores descrevem os resultudos em 35 doentes tratados por esta técnica. Näo ocorreram complicaçöes de grande expressäo clínica, nem mortalidade. O emprego de anestesia troncular e a possibilidade do tratamento em regime ambulatorial säo vantagens em relaçäo a outras técnicas empregadas com a mesma finalidade. Concluem que a microcompressäo é um procedimento seguro, simples, de baixo custo operacional e está indicada, sobretudo, nas algias da primeira divisäo do nervo trigêmeo e em doentes com estado clínico debilitado